王宁玲医生的科普号

据国家统计局官方网站显示安徽省2015年末常住人口为6144万，2010年普查14岁以下儿童占安徽总人口的17.89%（约为1069.9万），故推测2015年末安徽儿童人口数约1099.2万。15岁以下儿童恶性肿瘤的总体年发病率为10/10万—13/10万，在发达国家和地区是儿童期主要的死亡病因。其中儿童白血病的年发病率为3/10万—4/10万，约占儿童时期肿瘤发病的三分之一，是严重危害儿童生命和健康的重大疾病。近30年来由于免疫学、细胞遗传学和分子生物学的不断发展，儿童白血病的诊治发生了长足的进步，儿童急性淋巴细胞白血病的5年无事件生存率(EFS)以达到并超过80%，因此已经是一类可以治愈的恶性肿瘤。儿童实体肿瘤的5年以上EFS已达到60%。安徽省在国内尚属于欠发达地区，贫困家庭儿童肿瘤患病相对较多，而肿瘤性疾病的治疗费用相对比较昂贵。2017年6月1日之前，儿童白血病治疗费用仅仅是参加新农合医保的病人才能享受到第一疗程和第二疗程的大病救助，其他病人和剩余的治疗疗程均不能享受大病救助，虽然民政部门有“福满江淮白血病救助”，有企业提供的“神华基金白血病救助”，但仍然使得部分病人家庭负债累累甚至放弃治疗。2017年6月1日起实行的“安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病按病种付费”，解决了14岁以下儿童白血病90%的治疗费用，这一对白血病儿童实施的医疗救助和关爱救助是一项利国利民、促进社会和谐的政策，势必会提高安徽省儿童白血病的诊治水平，并提高其治愈率。希望在政府和社会各方的努力下，进一步解决儿童其他实体肿瘤治疗的大病救助。安徽省目前大约有六家医院能够承担治疗儿童白血病和实体肿瘤性疾病，拥有专业的儿童血液肿瘤医生不超过50人，仅只有王宁玲主任1人担任全国小儿血液学组委员和小儿肿瘤专业委员会委员。很多民众也不了解安徽省儿童白血病大病救助的政策，因此有将近一半的病人会外出去其他省份就诊，由于生活水平的差别，很多病人不能支付昂贵的治疗费用和生活费用，最终只有放弃治疗。儿童白血病的诊断和治疗经历了多年的发展，目前主要的治疗原则是MICM分层诊断和MRD指导下的分级治疗，这一方案已得到国际公认，并已经取得令人满意的治疗效果。由于发展不平衡，有些地区和有些医院对此认识不足，影响了儿童白血病的长期无病生存率，因此有必要建立统一规范的MICM和MRD检测方案，规范治疗规范随访。根据MICM分层诊断可以将儿童白血病分为低危型、中危型和高危型，只有高危型的白血病儿童方需选择造血干细胞移植，而其余两型经过联合化疗可以获得良好的效果。儿童实体肿瘤是一组发病率相对较低的疾病，单个医疗中心不容易累计足够数量的病例进行有效的临床分析、总结经验和改良治疗措施。另一方面儿童肿瘤是一个较为复杂的疾病，诊断及治疗涉及多个学科，如果无各学科间的相互密切配合，即可造成诊断失误或不完善、诊治过程中的脱节、诊治计划的中断、延误或无计划变更，最终造成治疗的失败。儿童肿瘤涉及外科、儿内科肿瘤专业、病理科、影像学科、放疗科、免疫学和遗传学等，各个专业 诊断治疗中各行其责，相互间密切合作。安徽省迫切需要建立多中心、多学科儿童肿瘤的诊断和治疗协作组，以提高儿童实体肿瘤的治疗效果。无论是儿童白血病或儿童实体肿瘤，规范的随访制度是必不可少的，在这类疾病的治疗中，管理病人和医务人员往往是治疗成功的一半，因此对于儿童白血病和实体肿瘤治疗的医生必须制定“准人制度”，同时要加强对儿童血液肿瘤医生的培养，否则由于不具备治疗儿童白血病和实体肿瘤的医院和医生收治此类病人，会造成疾病的进展、复发甚至死亡。同时需要加大宣传力度，让普通民众了解这类疾病的凶险、同时在儿童时期大部分都是可以治愈的，宣传目前我省的大病救助政策，减少放弃率。

白血病是骨髓中一系造血细胞出现克隆性扩增而不受控制地增生，破坏正常造血系统，并由血液输送到各器官和组织，引起各种症状，如发热、贫血、出血和肝脾肿大等。 白血病的病因和发病机制尚未完全清楚。有研究表明，白血病的形成是多重性打击产生，患者的基因改变与外来因素的影响如病毒、辐射等，对骨髓细胞造成破坏，从而产生一异常的克隆，细胞不能分化、成熟，而呈现不受控制地生长 关于儿童白血病我们至少要认识到以下3点： 1、儿童白血病并非一类不治之症 2、儿童白血病并非都需要行造血干细胞移植 3、联合化疗是治疗儿童白血病最主要的手段 危险度分层指导下的分级治疗是儿童白血病现代化疗的精髓，可以提高长期生存率、降低近期和远期毒副作用，改善远期生活质量。 目前最新的治疗观点是（以急性淋巴细胞白血病为例），根据骨髓的MICM分型（即骨髓细胞学、免疫分型、染色体和FISH技术、融合基因）以及临床危险因素（如年龄、初诊时白细胞数等）、微量残留白血病等，可以将儿童急性淋巴细胞白血病分为低危型、中危型和高危型。治疗的方法是多药联合、早期连续化疗、髓外白血病防治和规范的随访和管理，仅仅只有极少数高危型白血病患者需要采取造血干细胞移植。 儿童白血病治疗的预后主要取决于： 1、诊断和治疗的合理性—分层诊断和分级治疗 2、属于何种危险度 3、克服合并症的能力（包括病人自身情况和就诊治疗医院儿童血液科医护的技术力量等） 4、患儿及家庭对医疗措施的依从性 因此对于罹患白血病的儿童和家长一定要勇敢、坚强和坚持，作为白血病患儿的医生必须不断进取，努力提高治疗技术水平，同时还要规范管理和随访病人，方可获得疗效，任何一个环节的疏忽或粗心都可造成不可挽回的后果。本文系王宁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们多年的经验显示，儿童白血病停药后首先要让孩子战胜疾病的心里阴影，融入正常同龄人的生活中去，其次也不可忽略对疾病本身的随访，因此尽量做到如下几点：1、停药第一年：每1-2月行血常规检查及全面体格检查，重点检查淋巴结、肝脾及睾丸。停药满一年时，建议行胸片、腹部B超、免疫功能检查，如果免疫功能恢复，以后不再行免疫功能检查，其康复儿童可以行疫苗接种。儿童急淋停药后继续服用SMZ.CO3--6个月。2、停药第二年：每3月行血常规检查及全面体格检查，重点检查淋巴结、肝脾及睾丸。3、停药第三年：每6月行血常规检查及全面体格检查，重点检查淋巴结、肝脾及睾丸。4、停药后：一般不再做腰穿脑脊液检查。5、停药后的骨穿检查：停药后3月内复查骨穿1次，查骨髓细胞学和MRD（包括融合基因）。停药3-5年每年来院做详细体格检查、查血常规。6、如果愿意，在停药后可服用扶正中药3-6月左右，促进免疫功能的恢复。7、请注意和治疗的医生保持必要的联系。

急性淋巴细胞白细胞是儿童时期最常见的恶性肿瘤，已不是不治之症。在急淋的化疗方案中加入了门冬酰胺酶明显的提高了儿童急淋的缓解率和无病生存率。门冬酰胺酶通过消耗病人血中的门冬酰胺来饿死白血病细胞，因此门冬酰胺对于白血病的治疗作用是非常重要的。但门冬酰胺酶是异种蛋白，是具有一定副作用的，有些副作用可能会危及生命。除了常见的肝功能损害、过敏反应、出凝血障碍外，急性胰腺炎往往是门冬酰胺酶最严重的毒副作用之一，可以在用药后2-44天内发生，因此我们需要高度警惕，防患于未然。发生胰腺炎的机制不是很清楚，可能与药物损伤胰腺组织、胰腺消化酶被激活 ，造成胰腺自身组织被消化有关，也可能与饮食或个体差异有关。因此在应用门冬酰胺酶时家长要高度重视病人的饮食控制，我们也称为门冬饮食。上门冬前3天开始开始至用完药1周内为低脂饮食，由于培门冬的半衰期较长，因此上培门冬前三天至用药后3周内为低脂饮食。以后经过2周的过渡饮食可以转化为普通饮食。门冬饮食：1、最重要的一点就是不要暴饮暴食，因为暴饮暴食会增加胰腺的分泌，造成胰腺负担过重而发生胰腺炎。 2、尽量做到低脂饮食。不能吃的食物包括老母鸡汤、排骨汤或红烧排骨、肉包子、红烧肉、薯片、蛋糕、芝麻酱、坚果、油条、巧克力及快餐类食物如方便面等、更不能吃卤菜。而适量的鱼、虾、鸡脯肉、牛肉、鸭脯肉、鸡蛋白、低脂牛奶是可以食用的，米饭、稀饭、面条、馒头、素菜、水果和豆制品也是可以食用的。过渡饮食：在恢复普通饮食之前要做到循序渐进，逐渐恢复饮食，如先做一些菜如土豆炒肉丝、纯瘦肉等这样不太油腻的菜，然后再逐渐增加。 如果在化疗过程中出现腹痛、恶心和呕吐等症状要及时和医生联系。

维持治疗时遇到的一个很实际的问题就是如何调整巯嘌呤的剂量，很多家长都感到很困惑。1、初步剂量是按50mg/m2计算，但因为每个病人对药物反应不同，故应根据白细胞数和中性粒细胞数来调整剂量，保持白细胞数在2.0—3.0*109之间，尽量使得白细胞数不低于2.0*109，不超过3.5*1092、一般每次增减剂量按每片的六分之一剂量，不可过多，也不能过少；服药的时间一般应该放在睡前，或睡前餐后2小时3、遇到一般感染时如感冒、咳嗽等，不能随意停药，要和有经验的医生联系，必要时要来医院看医生；遇到发热等较严重问题时应及时到医院看医生；4、如白细胞低于预计值，不能自己随意停药，要和有经验医生联系；5、维持治疗期间，每天都应该认真填表，每周查血常规、每两周查肝肾功能，结果都应记录在表格上；6、所有维持治疗的表格应按照时间顺序保存，并装订成册，以备后续维持治疗遇到问题时参考。7、维持期间应和医生保持密切联系。

免疫性血小板减少症（ITP）是儿童时期最常见的出血性疾病,临床表现为皮肤、粘膜、甚至内脏自发性出血。很多病人在发病前1-3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症以及其他病毒感染性疾病。根据病程长短可分为3型：(1)、新诊断的ITP；(2)、持续性ITP；(3)、慢性ITP; 此外血小板＜10×109/L诊断为重型ITP。治疗首选药物为肾上腺皮质激素，重症病人需要应用大剂量丙种球蛋白。儿童ITP大多预后良好，约60-70%的患儿于发病后6月内痊愈，但20-30%的病人呈慢性病程表现为迁延不愈。约3%的儿童慢性ITP为自身免疫性疾病的前驱症状，经数月或数年发展为系统性红斑狼疮、类风湿病或Evans综合征。ITP的诊断过程中需要排除其他原因引起的血小板减少症如骨髓增生异常综合症、低增生性白血病、再生障碍性贫血、遗传性血小板减少症。诊断时建议完善骨髓细胞学检查排除其他造血系统疾病。对于出生后即发现血小板减少、长时间内血小板计数稳定于一定的较低水平、家族中有血小板减少的病人、外周血涂片可见巨大或过小的血小板、对常规治疗药物如肾上腺皮质激素、静脉注射丙种球蛋白等无反应、对于伴有生长发育异常的病人应该完善基因检查排除先天性血小板减少症。常见的先天性血小板减少症包括WAS综合征、Bernard-Soulier综合征、先天性无巨核细胞性血小板减少症、血小板减少伴桡骨缺失综合征。血小板减少病人的家长应注意观察患儿皮肤及口腔黏膜有无活动性出血点，出现新发出血点及时就诊。患儿平时应尽可能避免参加剧烈运动、避免感染，发生感染后积极抗感染治疗避免影响血小板计数；避免使用影响血小板功能的药物，如非甾体类抗炎药和阿司匹林等；同时适当暂停预防接种。每周复查血常规，与医生保持密切联系，调整药物剂量，尽量减少肾上腺皮质激素的副作用。本文系王宁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

婴幼儿营养性缺铁性贫血是由于缺铁引起的贫血，6月-2岁发病率最高。1、引起缺铁的原因有多种，包括双胎、早产、母亲孕期有严重贫血、婴儿期生长发育过快、辅食添加不及时、慢性消化道疾病如慢性腹泻等。其中最主要的原因是摄入的不足，人奶、牛奶和谷类食物中含铁量较少，如果不及时添加含铁较丰富的食物，容易发生缺铁和贫血。2、缺铁的表现除了大家都知道的贫血外，长时间还对神经系统产生重要不良影响如智力发育、社交能力和认知能力等。缺铁由于舌乳头和味蕾的改变可以表现有食欲减退、呕吐、腹泻和口腔炎等。3、治疗主要包括二点：其一是治疗原发病如腹泻等；其二是补充铁剂，口服铁剂应在两餐之间，与维生素C同服，服用铁剂出现大便、牙齿轻微发黑等现象均属正常，停药后可自动恢复。4、注意添加富含铁的辅食如强化铁的米粉、月龄7-9月之后可添加瘦肉末、鱼虾、猪肝等。辅食的添加需循序渐进、由细到粗、由少到多、由一种到多种。汤的营养价值远低于肉、鱼的价值。5、服用铁剂的患儿需于服药后第4周、第8周、第12周来医院随访、体格检查及复查贫血等相关指标。服用铁剂24小时后食欲就会改善，治疗1-2周血红蛋白就会上升，治疗3-4周血红蛋白会达到正常，但需要继续再服用铁剂6-8周，以增加储备铁。补铁的总疗程是8-12周。本文系王宁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中性粒细胞减少症是由于外周血中性粒细胞的绝对值（ANC）减少而出现的一组综合征。中性粒细胞的数值随年龄而异，也就是说：儿童时期不同的年龄组中性粒细胞的正常参考值是不同的，而不能简单用门诊血常规化验单中的参考值来比对。一般来说，足月儿出生2周至整个婴儿期，中性粒细胞只要超过1.0×109/l，1岁以上的孩子超过1.5×109/l即为正常。如果粒细胞低于0.5×109/l，称为粒细胞缺乏症。引起粒细胞减少的原因有以下几类：1、感染：最常见为病毒感染，如上呼吸道感染、疱疹类病毒感染等，其次为细菌感染、原虫感染等；2、药物：如化疗药物及其他化学制剂；3、自身免疫性疾病：如自身免疫性中性粒细胞减少症、新生儿同种免疫性粒细胞减少症、SLE等；4、遗传因素：如先天性中性粒细胞减少症（即婴儿遗传性粒细胞缺乏症）、慢性家族性中性粒细胞减少症、胰腺功能不全伴中性粒细胞减少症等。在诊断中性粒细胞减少症过程中，临床需密切观察病人有无反复感染、是否有其他伴随症状、是否同时伴有肝脾或淋巴结肿大、是否伴有白细胞减少或增高、是否伴有贫血和/或血小板减少。需进一步详细体格检查，进一步行骨髓穿刺检查以及相关免疫指标的检查甚或基因检查，明确诊断并给予恰当的治疗。

白血病患儿在治疗期间免疫力明显降低，容易合并感染，因此卫生的维护十分重要。1、口鼻每日家长需要检查孩子的口腔有无斑块、溃烂或白色浮皮，并时常刷牙或嗽口，血小板减低时可用棉棒沾温开水或苏打水清洗牙齿和口腔。不可挖鼻孔，避免鼻粘膜溃烂和出血。2、皮肤（1）夏季每日应洗澡，病情严重不能洗澡时应擦身；冬天每3-5天洗澡一次，注意保暖。指甲要剪短，保持皮肤的清洁。（2）每日更换内衣内裤，贴身内衣和内裤应穿质地柔软棉质衣服（3）密切观察近日所做的检查或治疗所留下的伤口有无红肿、发炎情况，如有应随时联系医生。（4）避免在使用剪刀及水果刀时造成伤害，避免烫伤。（5）养成经常洗手的习惯3、会阴部和肛周（1）保持会阴部和肛周、外生殖器等处的清洁和干燥。（2）便后使用清洁卫生纸时应由前向后擦拭，不可前后来回擦拭。（3）时常观察会阴部和肛周、外生殖器是否有红肿、痛和破皮等情况，有问题及时和医生联系。（4）保持大便通畅，若有腹泻或便秘需及时和医生联系。

2013年12月开始，安徽医科大学第二附属医院儿科血液病区成为安徽“助医行动”的定点医院，凡在我院正规治疗的儿童白血病和淋巴瘤，可获资助。